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同樣是心衰,為何用藥不一樣

2019-03-14 17:45:06 標簽:心衰

    心衰是各種心臟疾病的晚期終末階段,死亡率和再住院率一直居高不下。2003年的流行病學調查顯示,我國3574歲成人心衰患病率為0.9%【1】,并且多年來隨著人口老齡化加劇,冠心病、高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病的發病率上升,我國心衰患病率呈持續升高趨勢。

藥物治療是臨床控制心衰病情至關重要的手段,但同樣是心衰,用藥卻不完全相同,今天我們就帶領大家來學習心衰的主要治療藥物及其適用癥,禁忌癥。

 

利尿劑—心衰治療的關鍵與基礎

我們知道,利尿劑是用來消除心衰患者的水腫,緩解其呼吸困難的癥狀,并可用于改善患者的運動耐量,因此恰當使用利尿劑是心衰藥物取得成功的關鍵和基礎。不僅如此,若是利尿劑用量不當,還會降低患者對ACEI的反應,增加使用β受體阻滯劑的風險。利尿劑的適應證為有液體潴留的心衰患者,禁忌證則為無液體潴留癥狀體征以及藥物過敏的患者。

 

腎素-血管緊張素系統抑制劑—改善心衰患者的預后

腎素-血管緊張素系統抑制劑ACEI能降低射血分數下降的心衰(HFrEF)患者的住院風險和死亡率,改善其臨床癥狀和運動能力。2018中國心衰指南推薦所有HFrEF患者均應使用ACEI,其禁忌證包括使用ACEI曾發生喉頭水腫,妊娠婦女和雙側腎動脈狹窄患者【2】。

同為腎素-血管緊張素系統抑制劑的ARB耐受性好,長期使用可改善血流動力學,降低心衰的死亡率和再住院率,適用于不能耐受ACEIHFrEF患者,禁忌證除喉頭水腫外,其余同ACEI

此外,2018年指南特別提出了新型藥物血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI),它兼具ARB和腦啡肽酶抑制劑的作用,可以使心衰主要復合終點(心血管死亡和心衰住院)風險降低20%,心臟性猝死減少20%【3】。因此,對于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者,若能夠耐受ACEIARB,推薦以ARNI替代ACEIARB,以進一步減少心衰的發病率及死亡率。

 

β受體阻滯劑—改善心衰患者的生活質量

β受體阻滯劑能改善心衰患者臨床癥狀,提高其生活質量,并降低患者死亡、住院和猝死風險。因此,所有病情相對穩定的HFrEF患者均應使用β受體阻滯劑,但也有一些禁忌證,如心源性休克、病態竇房結綜合征、二度及以上房室傳導阻滯(無心臟起搏器)、支氣管哮喘急性發作期等。

 

醛固酮受體拮抗劑—有了它治療心衰錦上添花

研究證實在使用ACEIARBβ受體阻滯劑的基礎上加用醛固酮受體拮抗劑,可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級的HFrEF患者顯著獲益,降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院風險【4】。因此,推薦在ACEIARBARNIβ受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者使用醛固酮受體拮抗劑;此外,急性心肌梗死后左室射血分數40%,有心衰癥狀或合并糖尿病者,宜使用醛固酮受體拮抗劑。醛固酮受體拮抗劑的禁忌癥包括血肌酐>25 mgdl或eGFR<30 ml·min-1·173 m-2;血鉀>50 mmolL;妊娠婦女。

 

除了以上幾種常見的心衰治療藥物外,還有洋地黃類藥物,可以用來增強副交感神經活性,減慢房室傳導,適用于上述藥物治療后仍有癥狀的HFrEF患者;血管擴張藥,可用于減輕心臟負壓,降低血壓,改善癥狀,適用于無法使用ACEIARBARNI的有癥狀HFrEF患者。

心衰治療雖然任重道遠,但只要積極調節生活飲食,保持樂觀心態,按時按量服藥,控制病情,延緩進展絕對可期。盡管臨床治療心衰藥物繁多,但如何用藥,何時停藥,是否換藥,切不可擅自行動。謹遵醫囑,醫患互助,及時溝通,才能打好這場攻堅戰。

 

1、顧東風,黃廣勇,何江,等.中國心力衰竭流行病學調查及其患病率【J】.中華心血管病雜志,2003,31(1):3-6.

2、中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組, 中國醫師協會心力衰竭專業委員會, and 中華心血管病雜志編輯委員會. 中國心力衰竭診斷和治療指南2018. 中華心血管病雜志46, 760, 2018.

3McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et a1. Angiotensin— neprilysin inhibition versus enalapril in heart failureJ】. N Engl J Med, 2014,371(11):993-1004.

4、Hernandez AF, Mi X, Hammill BG, et al. Associations between aldosterone antagonist therapy and risks of mortality and readmission among patients with heart failure and reduced ejection fraction[J]. JAMA, 2012,308(20):2097—2107.

 

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